Form Pengajuan Mitra
Formulir ini wajib diisi sebagai syarat pengajuan mitra di Website LAZNAS Dewan Dakwah
Ketegori Mitra LAZNAS Dewan Dakwah
-- Pilih Kategori --
Lembaga/Yayasan
Perorangan
Nama Lembaga/Yayasan/Masjid
Nama Lengkap
Nama Penanggung Jawab
Jabatan
SK Lembaga/Yayasan Masjid
No. HP/WA Penanggung Jawab
Email
Alamat
Upload Foto KTP
Dengan ini saya bertanggungjawab atas kebenaran data ini. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya kesalahan atau kekeliruan dalam pengisian data ini, saya bersedia bertanggung jawab penuh.
Submit