FORM PROFIL
DA'I TANGGUH
Kode : A.1
Revisi : 0
1. Data Da'i
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki Laki
Perempuan
Alamat
Jalan
RT
RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No HP
Pekerjaan di luar sebagai Da'i
Penghasilan di luar sebagai Da'i
/Bulan
Status Perkawinan
Menikah
Tidak
Jumlah Anak
Nama Pasangan
Pendidikan Terakhir Anda
Pilih
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
Jurusan Anda
Lembaga/Tempat bertugas saat ini
Lama bertugas
Tahun
2. KONDISI GEOGRAFIS DAN BUDAYA DI WILAYAH TUGAS
Alamat Lengkap
Jalan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Akses Transportasi
Tipologi daerah
Suku penduduk
Jarak lokasi tugas
Waktu perjalanan
Jumlah titik binaan
Lokasi Binaan
*Alamat lengkap, Desa, Kecamatan, Kabupaten dan Povinsi
Jumlah Binaan
File pendukung (Maks 4 MB)
Download Template
*Setelah download harap diisi dan sesuaikan dengan binaan dai
Kendaraan yang dimiliki
3. FASILITAS UMUM
Sekolah
SD
Ada
Tidak
SMP
Ada
Tidak
SMA
Ada
Tidak
PT
Ada
Tidak
TPA/PAUD
Ada
Tidak
Kesehatan
Puskesmas
Rumah Sakit
Klinik
Lainnya
Tempat Ibadah
Masjid
Musholla
Gereja
Lainnya
Kondisi Jalan
Aspal
Tanah
Bebatuan
Pasar
Tradisional
Minimarket
Lainnya
Jaringan Listrik
Ada
Tidak
Jaringan Telepon
Ada
Tidak
Air Bersih
Ada
Tidak
4. KELEMBAGAAN TINGKAT DESA
Koperasi Simpan Pinjam/BMT
Ada
Tidak
Bank
Ada
Tidak
Badan Permusyawaratan Desa
Ada
Tidak
LKMD
Ada
Tidak
Karang Taruna
Ada
Tidak
PKK
Ada
Tidak
Kelompok Tani
Ada
Tidak
5. MATA PENCAHARIAN MASYARAKAT
*Total keseluruhan persentase harus 100%
PNS
Ada
Tidak
Petani
Ada
Tidak
Peternak
Ada
Tidak
Pengrajin
Ada
Tidak
Pedagang
Ada
Tidak
Lainnya
Ada
Tidak
Rata-rata Penghasilan Masyarakat
Kurang dari 1 Juta
Lebih dari 1 Juta
* Prosentase, ketik 0 jika tidak ada
6. AKTIFITAS KEAGAMAAN
Warga melakukan sholat fardhu secara berjama'ah
Ada
Tidak
Kajian Islam secara rutin/kadang-kadang
Rutin
Kadang-kadang
Anak-anak belajar membaca Qur'an
Ada
Tidak
Perintis Pesantren
Ada
Tidak
7. DESKRIPSI WILAYAH TUGAS
Jumlah Muslim
Jumlah Muallaf
Jumlah Non Muslim
Jumlah Yatim
Jumlah Disabilitas
Ceritakan secara singkat kondisi wilayah dan masyarakat di tempat tugas yang menarik menurut Anda selaku Da'i
8. STATUS TUGAS
Status Tugas
Dai Pengabdian
Kafilah Dakwah
Duad Senior
9. URGENSI PROGRAM YANG DIBUTUHKAN DI TEMPAT TUGAS
Urgensi Program yang dibutuhkan di tempat tugas
Motor Dakwah
Kapal Dakwah
Rumah Dai
Rumah Muallaf
Quran dan Iqro
Musholla
Pemberdayaan
Pengobatan Gratis
Khitan Massal
Jamban / MCK
Sumur / Air Bersih
Rumah Quran
Dengan ini saya bertanggungjawab atas kebenaran data ini. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya kesalahan atau kekeliruan dalam pengisian data ini, saya bersedia bertanggung jawab penuh.
Submit
